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Síntomas durante el día *

Tos, silbido (sibilancias), falta de aire al respirar, opresión en el pecho durante el día

a) 1-2 veces a la semana o menos

b) Varios días a la semana

c) Mas de la mitad de los días

d) Casi todos los días

Síntomas durante la noche *

Tos, silbido (sibilancias), falta de aire al respirar, opresión en el pecho durante la noche

a) 1-2 veces a la semana o menos

b) 1-2 veces cada 2 semanas

c) 1 vez a la semana

d) Mas de una vez a la semana

e) Frecuentemente/todas las noches

Tolerancia a los ejercicios *

Cual es el nivel de tolerancia a los ejercicios

a) ningún problema con los ejercicios

b) algunas veces con problemas

c) incapaz de hacer ejercicios la mayoría de los días

d) incapaz de hacer ejercicios todos los días

Medicamentos que usa cuando tiene un ataque de Asma *

Albuterol

Xopenex

Proventil

Ventolin

Síntomas durante las últimas 2 semanas *

a) Sin síntomas

b) Con síntomas

Ausentismo escolar *

Cuantas vece ha tenido que faltar a la escuela en las ultimas 2 semanas

a) 0

b) 1

c) 2

d) 3

e) 4

f) 5 o más veces

Uso de Esteroides *

¿Cuántas veces en los últimos 12 meses ha tenido su hijo que recibir esteroides orales por dificultad de respiración, tos, opresión en el pecho y respiración con silbido?

a) Ninguna

b) 1-2 veces

c) 3-4 veces

d) 5 o más veces

Desencadenantes *

¿Seleccione todos los factores desencadenantes que hacen que su niño tenga dificultad para respirar, tos, sibilancias, opresión en el pecho?

Infecciones Respiratorias

Infección sinusal

Actividad ligera

Actividad intensa

Excitación emocional (llanto, la risa, enojo)

Ejercicio

Los olores fuertes o perfumes

Humo de Tabaco

Cambios de clima

Aire frío

Polen

Gatos

Perros

Exposición and humo del tabaco *

¿Cuál es el nivel de exposición al humo del niño? (Seleccione todas las que apliquen)

a) Nada

b) Familiares o cuidadores fuman dentro de la casa

c) Familiares o cuidadores fuman en vehículos, pero no en casa

d) Familiares o cuidadores sólo fuman afuera de la casa

Visitas a la Sala de Emergencia *

Cuantas veces ha tenido que visitar la sala de emergencia en los últimos 6 meses:

a) 0

b) 1

c) 2

d) 3 o más veces

Historia de intubación *

Ha sido internado en cuidados intensivos y necesitado ser intubado?

a) No

b) Yes